Comprender el pronóstico en el mieloma múltiple

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Mar May 07, 2019 6:19 am

Comprender el pronóstico en el mieloma múltiple
(es un artículo bastante antiguo.,.pero sigue siendo muy útil para entender lo que es el pronostico del MM;Hay que tener en cuenta que los tratamientos para el MM han evolucionado muy positivamente estos últimos años, mejorando por lo tanto, el pronostico de los enfermos de MM comparado con el año 2012)
por S. Vincent Rajkumar, MD
Publicado: 1 de marzo de 2012,The Myeloma Beacon(2012)
Cita:
"Por supuesto, esta es una pregunta imposible de responder porque nosotros, como médicos, rara vez podemos predecir lo que depara el futuro para un paciente en particular. Probablemente podamos estimar los promedios, pero ningún paciente es promedio; cada uno es único Ante este dilema, cada médico responde de manera diferente. Algunos proporcionan los promedios, otros no.

Sin embargo, es increíblemente difícil para todos. Los pacientes tienen derecho a tener una idea del pronóstico, pero al mismo tiempo los médicos se sienten descalificados para proporcionar estimaciones que ellos mismos no entienden.

Este ya desconcertante problema se agrava aún más en el mieloma múltiple porque los resultados generales de supervivencia varían considerablemente en función de tantas variables diferentes denominadas factores pronósticos. Comprender estos factores es fundamental no solo para los médicos que desean asesorar a los pacientes y elegir la terapia adecuada, sino también para los pacientes que a menudo escuchan sobre estos "factores de riesgo" o "marcadores de alto riesgo" de otros pacientes, Internet, etc.

Primero, es importante reconocer que la supervivencia general de un paciente individual con mieloma está determinada no solo por los marcadores de la biología agresiva de la enfermedad (por ejemplo, anormalidades cromosómicas de alto riesgo) sino también por los factores del huésped (por ejemplo, la edad y la salud general) y extensión del mieloma (estadio).

En segundo lugar, cada uno de estos factores afecta la supervivencia de manera diferente, y cada uno necesita ser abordado de manera diferente.

La estrategia para superar las anomalías cromosómicas de alto riesgo difiere de las estrategias para superar los problemas planteados por la edad avanzada, otros problemas de salud o la insuficiencia renal. Incluso dentro del grupo general de anomalías cromosómicas de alto riesgo, es posible que ciertas anomalías deban abordarse de una manera ligeramente diferente a otras.

Por lo tanto, no existe una manera fácil y uniforme de superar el "alto riesgo". Dependerá de qué es exactamente el alto factor de riesgo y qué se puede hacer con respecto a ese factor en particular.

En tercer lugar, las cosas cambian con el tiempo. Por ejemplo, la respuesta a la terapia (buena o mala) puede tener un efecto dramático en el resultado e interrumpir los cálculos de supervivencia anteriores. De manera similar, los pacientes pueden adquirir nuevas anomalías cromosómicas que cambian la dinámica de la enfermedad y su tratamiento.

Con el entendimiento anterior, ahora podemos discutir qué opciones están disponibles para enfrentar cada factor de riesgo.

Los factores del huésped se suelen abordar modificando la intensidad del tratamiento.

Por lo tanto, en pacientes con edad avanzada, evitamos el trasplante de células madre y con frecuencia reducimos la dosis y la intensidad de la quimioterapia para minimizar los efectos secundarios tóxicos y maximizar el control del mieloma.

Para los pacientes con insuficiencia renal, probamos métodos como el intercambio de plasma y la quimioterapia con medicamentos que actúan rápidamente para tratar de revertir rápidamente el daño renal.

El estadio de la enfermedad es menos importante en el mieloma que en otros tipos de cáncer para elegir la terapia. Sin embargo, los tratamientos en el mieloma pueden modificarse en situaciones seleccionadas según el estadio de la enfermedad.

Por ejemplo, en pacientes con mieloma múltiple en etapa I por el sistema de estadificación Durie-Salmon que tienen una lesión ósea única, la radiación sola puede ser adecuada, mientras que el tratamiento sistémico es necesario para estadios más avanzados.

La biología de la enfermedad es, de hecho, uno de los determinantes más importantes del resultado. Entre los pacientes con edad, estado de salud general y etapa de la enfermedad similares, la supervivencia puede variar ampliamente según los marcadores de la biología de la enfermedad agresiva.

En la actualidad, consideramos la eliminación 17p, las translocaciones t (14; 16), t (14; 20), una firma de perfiles de expresión génica de alto riesgo, un alto nivel de lactato deshidrogenasa y la leucemia de células plasmáticas como factores de alto riesgo.

Sin embargo, no todos los pacientes con estos marcadores tienen mieloma de alto riesgo.

Por ejemplo, un estudio reciente dirigido por mi colega, el Dr. Shaji Kumar, muestra que la presencia de trisomías (una copia adicional de uno o más cromosomas) puede neutralizar los efectos de alto riesgo de ciertos factores de alto riesgo (es decir, t (14); 16), t (14; 20) y 17p).

De manera similar, la translocación t (4; 14) se consideró anteriormente como un factor de alto riesgo, pero una investigación reciente sugiere que la inducción basada en Velcade (bortezomib), el trasplante de células madre y la consolidación / mantenimiento basado en Velcade pueden ser efectivos contra este riesgo factor.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para el mieloma de alto riesgo? Hay una intensa investigación en curso para mejorar la supervivencia en esta población de pacientes.

Según la edad del paciente y otros problemas de salud, las opciones de tratamiento varían, pero muchas están disponibles. La mayoría de los investigadores creen que la mejor estrategia en general para el mieloma de alto riesgo es tratar de lograr una respuesta completa, o lo más cercana posible a una, y luego tratar de mantenerla.

Si bien es importante proporcionar algunos datos a los pacientes con mieloma de alto riesgo para responder preguntas sobre el pronóstico, también es importante tener en cuenta que ningún marcador es perfecto. Todos tenemos pacientes con la eliminación de 17p que lo han hecho muy bien durante muchos, muchos años y que desafían las predicciones de los libros de texto.

Finalmente, mientras hacemos planes de tratamiento basados ​​en los grupos de factores de riesgo discutidos anteriormente (factores del hospedador, etapa, marcadores de enfermedad de alto riesgo), pueden cambiar según la respuesta a dicha terapia.

El mieloma progresivo durante la terapia suele ser un signo de que necesitamos cambiar los planes y regímenes de tratamiento. Sin embargo, la respuesta al tratamiento es compleja y está afectada por numerosos factores.

Basta con decir que si bien siempre es deseable una excelente respuesta a la terapia, no podemos dejarnos llevar solo por los números. Por ejemplo, hay pacientes que responden muy lentamente a la terapia y nunca alcanzan una respuesta completa, pero aun así logran algunas de las mejores cifras de supervivencia.

Es más importante reconocer que la interacción entre respuesta y resultado es compleja, y no hay necesidad de lamentarse por el fracaso para lograr una respuesta completa.

Sé que esta columna probablemente plantea más preguntas que respuestas. Mi objetivo es resaltar que estimar y comprender el pronóstico no es una tarea fácil.

Creo que los pacientes con mieloma bien informados pueden trabajar con sus médicos para obtener una imagen completa de su propia situación y planificar la estrategia de tratamiento más adecuada.

El Dr. S. Vincent Rajkumar es profesor de medicina en la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota. Su investigación se centra en la investigación clínica, epidemiológica y de laboratorio para el mieloma y los trastornos relacionados.
Foto del Dr. S. Vincent Rajkumar, profesor de la Clínica Mayo. "
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