Permanecer en el tratamiento de mantenimiento del mieloma: ¿por cuánto tiempo y qué medicamento (s)?

[annie]

Permanecer en el tratamiento de mantenimiento del mieloma: ¿por cuánto tiempo y qué medicamento (s)?
fuente Myeloma Crowd
en 15 de enero de 2018
"La mayoría de los pacientes con mieloma recibirán terapia de mantenimiento como parte de su plan de tratamiento. Los datos han demostrado que la terapia de mantenimiento puede extender la supervivencia libre de progresión y la supervivencia general después de tratamientos iniciales que podrían incluir una variedad de combinaciones de fármacos o trasplante de células madre. En una reciente reunión europea, Evangelos Terpos, MD, PhD de la Universidad de Atenas sopesó los pros y los contras de la terapia de mantenimiento.

Señaló que la mayoría de los pacientes eventualmente recaerán debido a una enfermedad residual. Mantenerse en terapia podría proporcionar:

Posible eliminación de la enfermedad residual mínima
Posible prevención de mutaciones genéticas adicionales o clones
Supresión sostenida de mieloma
Mayor duración de los resultados

¿Pero a qué precio? La desventaja potencial de permanecer en tratamiento incluye:

Toxicidad relacionada con el tratamiento
Fatiga de tratamiento del paciente
Posibles limitaciones de futuras elecciones de drogas
Costo financiero

Mantenimiento de Lenalidomida

El Dr. Terpos dijo que los expertos están viendo que la terapia continua con lenalidomida se vuelve más popular. En el estudio FIRST-20, los pacientes recién diagnosticados sin trasplante que permanecieron con Revlimid tuvieron una mejor supervivencia libre de progresión que aquellos que tomaron Revlimid durante un tiempo determinado, pero los dos grupos fueron casi iguales para la supervivencia general. Para los pacientes que tuvieron un trasplante de células madre, los pacientes tuvieron un beneficio de supervivencia de 2,5 años al permanecer en el mantenimiento de lenalidomida.
Mantenimiento del inhibidor de proteasoma

Los inhibidores del proteosoma bortezomib e ixazomib también se están utilizando como terapia de mantenimiento para extender la supervivencia libre de progresión y general. El fármaco oral ixazomib es conveniente y ha mostrado éxito y tolerabilidad a largo plazo como terapia de mantenimiento, según un estudio reciente compartido por el Dr. Shaji Kumar. En el estudio, a los pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado que no se sometieron a un trasplante de células madre pero que siguieron con el tratamiento con ixazomib como agente único les fue tan bien como a los que recibieron un trasplante. Todos los pacientes recibieron un tratamiento de inducción de lenalidomida y dexametasona más el novedoso inhibidor del proteasoma oral ixazomib.

"El seguimiento a largo plazo confirmó que todo el régimen de inducción de triplete de ixazomib es activo en el mieloma múltiple recién diagnosticado y puede dar lugar a respuestas profundas y duraderas que mejoran durante el mantenimiento de ixazomib", explicó el investigador principal Shaji Kumar, MD, de la Clínica Mayo. "Estos resultados proporcionan una base para un programa de ixazomib de fase III en el mieloma múltiple recién diagnosticado".

Mantenimiento de Mieloma de Alto Riesgo

Bortezomib ha demostrado beneficio específico para pacientes de alto riesgo con problemas renales o deleción 17p en el estudio europeo HOVON-65 / GMMG . Además, para pacientes con mieloma de alto riesgo, se pueden sugerir dos o más medicamentos como terapia de mantenimiento. En un estudio, los pacientes recibieron un trasplante de células madre con lenalidomida, bortezomib y dexametasona durante 3 años como mantenimiento. La supervivencia global fue del 93% con una supervivencia libre de progresión de 32 meses, que es sobresaliente para los pacientes de alto riesgo.

Un estudio de fase 1 para el mieloma múltiple recién diagnosticado (S1211) añadió el anticuerpo monoclonal elotuzumab a la combinación anterior de lenalidomida, bortezomib y dex. Encontraron poca toxicidad aditiva al agregar elotuzumab. Los resultados del estudio aún están pendientes, pero sugiere la adición de un medicamento adicional, ya que el mantenimiento puede extender las remisiones.
Mantenimiento de inmunoterapia

Usar inmunoterapias como mantenimiento es una idea atractiva para los pacientes. Estos tipos de tratamientos suelen tener una toxicidad menor que otros medicamentos para el mieloma, por lo que mantener el mieloma a raya mediante una inmunoterapia podría ayudar a los pacientes a permanecer en el tratamiento durante períodos más largos. Los anticuerpos monoclonales como elotuzumab y daratumumab se están considerando en ensayos clínicos como terapia de mantenimiento sola y en combinación con medicamentos de mantenimiento típicos como lenalidomida y bortezomib.

Otros tipos de inmunoterapias como las vacunas también se utilizan después del trasplante como "mantenimiento". Por ejemplo, el Dr. Ivan Borrello de la Universidad Johns Hopkins está usando una vacuna GVAX con lenalidomida postrasplante como mantenimiento para ayudar a extender los tiempos de remisión. Aprenda más sobre ese estudio aquí.

De manera similar, el Dr. David Avigan de Beth Israel Deaconess Cancer Center está estudiando el uso de una vacuna de células dendríticas antes y después del trasplante de células madre. Aún se desconoce si las inyecciones tipo "refuerzo" que usan vacunas u otras formas de tratamientos de inmunoterapia, como los tratamientos con células CAR T, serán beneficiosas.
Terapia de mantenimiento, ¿por cuánto tiempo?

Existe cierto debate sobre la duración óptima de la terapia de mantenimiento en el mundo de mieloma de hoy. La mayoría de los médicos europeos tendrán una duración fija (2-3 años) de terapia de mantenimiento, pero eso podría estar relacionado con las aprobaciones de las agencias reguladoras europeas. La mayoría de los médicos estadounidenses sugieren "hasta la progresión de la enfermedad". Las preocupaciones sobre la terapia de mantenimiento constante pueden incluir cánceres secundarios (en un pequeño porcentaje de pacientes con lenalidomida, pero esto puede deberse a la combinación de lenalidomida con una quimioterapia o agente alquilante). En un artículo reciente sobre terapia de mantenimiento , el autor sugiere que aunque haya puede ser un mayor riesgo de cánceres secundarios:

Por el contrario, la supervivencia libre de progresión mejora en los ensayos con terapia con lenalidomida, incluso cuando se tiene en cuenta la incidencia de segundos cánceres. Aunque los ensayos individuales informaron un mayor riesgo de segunda malignidad primaria (SPM), un análisis poblacional examinó el riesgo de SPM para los pacientes antes y después del advenimiento de agentes novedosos y no encontró un aumento en las tasas de SPM después del advenimiento de nuevos agentes. 40

En general, los especialistas en mieloma sugieren que los beneficios del mantenimiento prolongado superan los riesgos. En el futuro, las pruebas de Enfermedades Residuales Mínimas (MRD, por sus siglas en inglés) pueden arrojar luz sobre quién debe o no detener el mantenimiento. Hoy en día, los médicos no pueden suspender el tratamiento solo porque un paciente se encuentra en un estado de ERM negativo. La terapia puede mantener al paciente en ese estado. Pero, ¿qué sucede si el paciente permanece MRD negativo durante años? Los expertos coinciden en que a medida que la prueba de MRD se vuelve más sensible y se recopilan más datos de los ensayos clínicos, se obtendrá un mayor conocimiento sobre la duración óptima de la terapia de mantenimiento. Hoy en día, simplemente no conocemos todas las respuestas y los médicos son más propensos a pecar de cautelosos.

Es importante que los pacientes sepan que su terapia de mantenimiento PUEDE ajustarse para garantizar que puedan vivir con la terapia sin sacrificar la calidad de vida. Si tiene problemas con su terapia de mantenimiento, consulte a su médico acerca de reducir la dosis o realizar modificaciones en los medicamentos. Los pacientes que pueden tolerar el tratamiento tienen más probabilidades de permanecer en tratamiento.

En general, está claro que cuanto más tiempo pasen los pacientes sin recaída, mayor será la oportunidad de aprovechar las terapias más nuevas que llegarán pronto a la clínica. "
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