Hacia una cura para el mieloma múltiple: Cuatro expertos deb

[annie]

Hacia una cura para el mieloma múltiple: Cuatro expertos debaten estrategias agresivas de tratamiento y el objetivo de Respuesta Completa -
Fuente:
Patient Power
Publicado el 04 de junio 2014
"Estamos considerando realmente la cura para los pacientes con mieloma en donde, en el pasado, no nos consideramos realmente una cura en absoluto", dice el Dr. Gareth Morgan, anfitrión de esta mesa redonda de varios expertos internacionales de mieloma. Cure es una palabra los pacientes con mieloma están escuchando más y más a menudo en los últimos tiempos, pero ¿qué queremos decir con ello y qué tan importante es? Enfoques de tratamiento con múltiples agentes que utilizan los agentes en el desarrollo de actividades, en las manos de los médicos agresivos están consiguiendo algunos pacientes en las respuestas completas. Mientras que los regímenes optimizados de la terapia de inducción, trasplante, consolidación y mantenimiento son cada vez más los pacientes en estados estables, a largo plazo de control de la enfermedad. ¿Cuáles son los riesgos y beneficios de cada enfoque? Cuando es el control de la enfermedad lo suficiente, y cuando los pacientes debe abogar por la erradicación de la enfermedad? El tema es multifacético y complejo, y no existe un consenso dentro de la comunidad médica.
Este video, filmado en locación en el taller de mieloma 2014 en Boston, Massachusetts, reúne a los Dres. Rafael Fonseca, de la Clínica Mayo - Arizona; Jesús San Miguel, de España; y Philippe Moreau, de Francia; moderada por el Dr. Gareth Morgan, el recién nombrado director del Instituto para la Investigación del Mieloma y Tratamiento (MIRT) en la Universidad de Arkansas para las Ciencias Médicas (UAMS).

Este programa fue apoyado por una beca educativa de la Red de Empoderamiento del paciente, que recibió financiación del Milenio: La Compañía de la Oncología Takeda y Celgene
Ver video en:
http://www.patientpower.info/video/towa ... e-response

Transcripción


Andrew Schorr:

Hola y bienvenidos a Patient Power. Soy Andrew Schorr. Recientemente, los expertos mundiales en el mieloma se reunieron en Boston para una reunión médica llamada mieloma 2014. Y estaban en la escena. Tenemos cuatro de los expertos mundiales en conjunto para una mesa redonda para conocer la última para los médicos y para los pacientes. Aquí está nuestro anfitrión, el Dr. Gareth Morgan.

Dr. Morgan:

Mi nombre es Sir Gareth Morgan. Me gustaría darle la bienvenida aquí a Boston en la reunión de mieloma 2014, donde me reuní con tres de mis estimados colegas a nivel internacional, el profesor San Miguel de Pamplona, ​​Philippe Moreau de ...

Dr. Moreau:

Nantes.

Dr. Morgan:

Nantes.

Dr. Moreau:

Francia.

Dr. Morgan:

Y Rafael de Arizona. Así que, señores, si no te importa que te pide un par de preguntas, así que lo que son los nuevos tratamientos que están realmente allí para su uso en pacientes en la clínica ahora?

Dr. San Miguel:

Cuando se habla de nuevos tratamientos Creo que es importante sólo para discriminar entre los pacientes recién diagnosticados y los pacientes con recaída porque la mayor parte de la innovación que creo hoy en día se encuentran en el entorno en recaída, pero se están moviendo muy rápido para los recién diagnosticados.

Y si yo creo en algo realmente eso podría ser algo que cambiaría el tratamiento del mieloma, creo que deberíamos hablar de los anticuerpos monoclonales. Elotuzumab más la clara eficacia contra? Anticuerpos monoclonales CD38 están mostrando. La primera de ellas en combinación con lenalidomida (Revlimid), dexametasona (Decadron), mientras que el segundo, anti? CD38-daratumumab y la RAE de Sanofi, están mostrando una clara eficacia del 40 por ciento de los pacientes que han recaído en monoterapia.

Además de estos tenemos el segundo? y IMiD tercero? generación y los inhibidores del proteasoma de segunda y tercera generación, en los que particularmente pomalidomida (Pomalyst) está mostrando eficacia en pacientes en recaída / refractaria. También un nuevo inhibidor del proteasoma, carfilzomib (Kyprolis) y ixazomib, otro inhibidor del proteasoma, están mostrando una clara eficacia en el entorno en recaída, pero al mismo tiempo también se están probando en los pacientes recién diagnosticados.

Y, finalmente, hay otra clase de fármacos que creo que es de claro interés son los inhibidores de HDAC, particularmente panobinostat que ha demostrado su eficacia en combinación con bortezomib (Velcade), dexametasona en un ensayo aleatorizado de fase III. Los datos se va a presentar, los datos positivos va a ser presentado en la próxima reunión de la ASCO y la reunión EHA.

Dr. Morgan:

Así, Felipe, Jesús nos ha dicho claramente que hay una serie de medicamentos, pero cuando vamos a ser capaces de acceder a ellos para nuestros pacientes?

Dr. Moreau:

Bueno, este es un tema en Europa porque los medicamentos están aprobados rápidamente en EE.UU., por ejemplo, pomalidomida y carfilzomib ya están aprobados en EE.UU. Pomalidomida se hace poco, muy recientemente aprobado en Europa, pero tenemos que pegar al etiquetado de la aprobación. Y se mencionó que las drogas se usan en combinaciones muy a menudo, y creo que un solo fármaco está aprobado en la configuración de una recaída, pero queremos de inmediato para combinar este fármaco con otros agentes para aumentar la eficacia.

Así que creo que muy pronto tendremos carfilzomib en Europa, tal vez el próximo año. Pomalidomida ya está disponible, y creo que tenemos que esperar a que estos anticuerpos moleculares porque elotuzumab no estará disponible antes de los dos años, probablemente en Europa y daratumumab, el anticuerpo monoclonal anti? CD38, no antes de los tres años a partir de ahora. Así tenemos los resultados de la Fase II en curso, los ensayos de fase III que son positivas, pero tenemos que esperar un poco para tener acceso a estos medicamentos. Y esto es un problema para nosotros en Europa.

Dr. Morgan:

Así Rafael, ¿qué piensa usted acerca de estos anticuerpos monoclonales?

Dr. Rafael:

Bueno, creo que lo que Jesús estaba diciendo, es increíblemente emocionante que tienen actividad como agente único, pero como siempre lo hacemos en el mieloma que siempre estamos pensando en combinaciones. Lo bueno de los anticuerpos monoclonales, voy a aventurarme a decir, es que va a ser muy fácil de mover rápidamente la delantera. Tenemos que ir a por el equivalente de mieloma de un R-CHOP. Así que tal vez va a ser un R-KRD y R-CyBorD o algo por el estilo seguido por algunos otros tratamientos, tal vez?? Creo que todavía por algún tiempo vamos a estar utilizando el trasplante, pero tal vez en algún momento en lugar de la trasplantar en sí.

Y hablamos de anticuerpos monoclonales, y es emocionante para citar a nuestro colega, Sagar Lonial. Esta es la única enfermedad que produce un anticuerpo monoclonal para el cual no es un anticuerpo monoclonal terapéutico, pero ahora los tenemos.

Dr. Morgan:

Es perfecto. Así que una de las cosas que estamos aprendiendo aquí es de esta estrategia de la medicina personalizada. Así, Jesús, ¿cómo considera usted que la medicina personalizada para el paciente con mieloma?

Dr. San Miguel:

Okay. Al llegar frente a un paciente, siempre está pensando en una actitud personalizada con un paciente, pero a veces no tienes?? Las herramientas sólo para identificar la diferencia entre un pacientes y el otro. Medicina y en este contexto, lo que creo que es personalizado también se puede llamar medicine optimizado o tratamiento optimizado, en otras palabras, para ofrecer el mejor tratamiento posible para el paciente hasta que tengamos las herramientas sólo para diseccionar las deleciones genéticas que se beneficiarán de un tratamiento específico , el tratamiento dirigido.

Dr. Morgan:

Philippe, ¿qué es lo que usted entiende sobre la medicina personalizada? ¿Qué significa para usted?

Dr. Moreau:

Tenemos que tener siempre en cuenta la heterogeneidad de la enfermedad. Sabemos que sólo hay una?? No hay uno mieloma múltiple único, pero tenemos diferentes tipos de enfermedades. Y sabemos que hay diferentes subgrupos de pacientes, los pacientes con, digamos, un buen riesgo y por el contrario, por el contrario, los pacientes con un riesgo muy alto.

Lo que estamos tratando de hacer ahora todos nosotros con biomarcadores, con pruebas biológicas, que estamos tratando de identificar las pruebas específicas para el grupo específico de pacientes y tratar de aplicar un tratamiento específico con un objetivo específico. Aún no estamos listos para esto la medicina personalizada. Estamos trabajando duro, y hoy disfruta de este taller mieloma en Boston hemos oído hablar de resultados increíbles. Y estamos haciendo un gran progreso, pero eso es demasiado pronto para, mi opinión.

Dr. Morgan:

Rafael, alto riesgo de mieloma?, ¿Podría explicar ese concepto a nosotros, y ¿cómo lidiar con alto riesgo de mieloma?

Dr. Rafael:

Claro. No, voy a estar feliz de hacer eso, y tenemos una gran cantidad de preguntas acerca de este de los pacientes. En serio, alto riesgo? Sólo significa que hay una manera de que pudiéramos identificar a los pacientes que creemos que son en mayor riesgo de experimentar una recaída antes, y tradicionalmente lo hemos hecho a través de una serie de marcadores genéticos, las translocaciones 414 1416 como así como la supresión de los 17, pero ahora sabemos que hay múltiples formas en que uno puede ir hacia atrás para determinar quién tiene la enfermedad de alto? riesgo o no.

No es perfecto. No podemos decir con certeza del 100 por ciento en todos los casos que tiene la enfermedad de alto? Riesgo, pero esto nos da una alerta de alguien que deberíamos estar pensando tal vez alrededor de las terapias combinadas más intensos, mayor duración de la terapia, primero y los ensayos clínicos más importantes. Y creo que para los pacientes que nos mira por ahí, deben saber que una gran parte de nuestro debate de esta mañana era ¿cómo podemos enfocar nuestros esfuerzos para que podamos ofrecer aún mejores opciones para los pacientes que tienen enfermedad de riesgo alto? Dado que hay un enorme progreso para la población de alto no? riesgo. Y todavía tenemos margen de mejora.

Dr. Morgan:

Entonces, ¿cómo cree usted que estos nuevos agentes que hemos oído se van a utilizar en ese subgrupo de pacientes?

Dr. Rafael:

Así que buena discusión de esta mañana. Creo que hemos escuchado una serie de estrategias, en primer lugar, tratar de hacer cosas como combinaciones, ser inteligentes acerca de las combinaciones, tal vez ellos se combinan con algunas de las terapias dirigidas que atacarán esas mutaciones conocidas u otras anomalías genéticas. La gente habla de tal vez el uso de estos nuevos agentes-que no son tan nuevos, pero que tenemos para la clínica con estrategias de inmunoterapia. Así que creo que va a un enfoque multi? Puntas en cómo nos acercamos a la enfermedad de alto? Riesgo.

Dr. Morgan:

Jesús, por lo que las combinaciones de fármacos, tipo de secuenciación de fármacos, agentes individuales, tal vez podría explicar sus ideas sobre la forma en que mejor deberíamos ir adelante con eso en la clínica.

Dr. San Miguel:

Okay. Dado que el mieloma es, como ya se ha mencionado, no es una sola enfermedad y es una enfermedad muy compleja en la forma en que usted tiene varias subclases, creo que es necesaria una terapia de combinación. Tratamiento individual? Agente es más apropiado para las enfermedades que tienen una sola lesión genética como CML que puede orientar o leucemia mieloide aguda que puede orientar el código genético de un marcador químico en ese contexto. Por el contrario, en el mieloma múltiple, creo que los pacientes por lo general se benefician de múltiples terapias objetivo?.

Dr. Morgan:

Así, Felipe, que trabajan en el IFM, y has sido pioneros en especie del tratamiento del mieloma. Tal vez usted podría explicar acerca de inducción, consolidación, mantenimiento y donde se ven los diferentes conceptos se van a utilizar para mejorar los resultados.

Dr. Moreau:

Sí, es una parte muy, muy importante de nuestros protocolos, en curso y futuros protocolos, especialmente en pacientes jóvenes. Queremos mejorar la calidad de la respuesta a cada paso de una estrategia terapéutica. Y en los pacientes jóvenes, estamos utilizando la inducción para reducir la carga del tumor y después un trasplante de células madre autólogas y luego consolidación para aumentar aún más la respuesta y el mantenimiento, corta mantenimiento? Plazo en Francia para tener una larga duración de la respuesta.

Así que en cada paso que estamos tratando de encontrar la mejor combinación. En la delantera estamos acostumbrados a las combinaciones triples, tres fármacos, y en el futuro vamos a aleatorizados tres medicamentos más o menos un daratumumab monoclonal anticuerpo porque queremos aumentar la respuesta.

También estamos tratando de encontrar del mejor régimen de acondicionamiento previo al trasplante de células madre, y luego vamos a hacer un estudio aleatorio que comparó el melfalán 200 (Alkeran) que es el estándar de tratamiento en comparación con melfalán 200 más bortezomib con el fin también de aumentar la respuesta evaluar si es posible. Y también estamos tratando de encontrar los mejores métodos después del trasplante de células madre para aumentar la calidad, la profundidad de la respuesta con la consolidación, y estamos trabajando en esto.

Así que tenemos que optimizar todos los pasos de una estrategia para llegar a muchos más negatividad enfermedad residual, por lo que no somos capaces de detectar la presencia de células tumorales en la médula ósea. Esa es la meta óptima para la curación con seguridad.

Dr. Morgan:

Así nos enteramos esta mañana que si sobrevives a 10 años de que el tipo de curva de supervivencia se vuelve plano sugiere a los pacientes se curan, y aludió a ese momento que la consecución de una respuesta completa es casi un requisito previo esencial para la curación. Así, Rafael, ¿crees que deberíamos aspirar a conseguir a todos en una respuesta completa, o hay formas de personalizar tu enfoque?

Dr. Rafael:

Ya sabes, como piensan como una estrategia global que tiene sentido perfecto para ir a una respuesta completa, así que cuando pienso en lo que vamos a tratar a nuestros pacientes y lo hacemos en la clínica decir, fuera del contexto de una clínica juicio, para mí eso es un objetivo importante. Esto no significa que necesariamente tiene que ajustar la meta de la marcha hacia adelante en el sentido de que, por ejemplo, si usted tiene un paciente que realmente no logran una respuesta completa con la inducción debe cambiar necesariamente a un régimen diferente, nosotros no " sé que.

Pero creo que los resultados son muy emocionantes. Hemos visto que a partir de los datos que se presentan a Little Rock. Sin duda tenía ese papel muy fuerte presentado por Jesús y sus colegas en el grupo de españoles en 2011 que muestra el 30 por ciento de los pacientes que alcanzan una RC será sin evidencia de recurrencia de la enfermedad en la mediana de seguimiento? Por 20 años. No creo-si no podemos llamar a eso una cura sólo estamos siendo increíblemente conservador. Creo que esos pacientes están realmente curados.

Ahora, la parte interesante de ese estudio, hay algunos pacientes que no tienen una respuesta completa y sin embargo mantienen el control del pozo en el largo plazo?. Reconocemos que. Nosotros realmente no tenemos suficiente sabiduría para saber exactamente lo que eso significa para cada uno de esos subgrupos.

Dr. Morgan:

Así nos enteramos de que el mieloma es siempre precedida por una fase de GMSI, eso podría ser una fase clínica o subclínica por lo que no podría detectarlo. Entonces, ¿usted cree que hay algún tipo de probabilidad de que se puede poner a la gente a una fase de GMSI en los que no tienen daños, y que sólo quedas?

Dr. Rafael:

Creo que es una buena meta. Es un objetivo muy alcanzable, pero que podría ser capaz de curar la GMSI, y el precedente de esto es cuando tratamos a los pacientes con amiloidosis de cadena ligera. Muchos de ellos tienen un estado patológico de un GMSI, simplemente sucede que tiene una mala proteína, una proteína que se deposita en el cuerpo, y los pacientes pueden tener la erradicación de sus proteínas monoclonales. La verdad es que no hemos entrado y nos registramos profundamente decir como con el flujo molecular citometría tanto como se ha hecho en el mieloma. Pero creo que la respuesta es sí. Si uno tiene que vivir con una GMSI, sabes que es un muy buen resultado para nuestra terapia.

Dr. San Miguel:

Si puedo ampliar un poco sobre esto, este tipo de pacientes es una pequeña fracción que hemos detectado un diagnóstico de aproximadamente el 8 por ciento de la población de mieloma que se presentan con un mieloma con lesión lítica clara imagen de mieloma múltiple que tienen, y GMSI clon , y detectar este clon GMSI por citometría de flujo porque tiene un muy alto número de diagnóstico de células plasmáticas policlonal residual que es algo que está presente en GMSI.

Cuando usted trata a estos pacientes en el mieloma múltiple, tales como el trasplante que son capaces de erradicar el gran grueso de la enfermedad, pero te quedas con este pequeño clon que estaba presente al momento del diagnóstico. Estos son la única fracción en la que voy a ser conservador. Para el resto de los pacientes Creo que usted necesita para tratar de erradicar la enfermedad como Philippe ya ha mencionado. De lo contrario, el paciente tendrá una recaída, y queremos curar a estos pacientes.

Dr. Morgan:

Así que creo que estamos todos los médicos sensibles, y hemos estrategias basadas en que usted sabe que tratar de lograr CR, pero ¿qué pasa con el tipo de paciente frágil, más viejo? ¿Cómo podemos personalizar nuestras estrategias para ellos?

Dr. San Miguel:

Ese es un tema muy, muy importante, y hemos escuchado, por ejemplo, que en la última reunión de la ASH, la reunión de la Sociedad Americana de Hematología, y muy interesante y buena presentación del grupo italiano. Y tenemos que adoptar en los pacientes que son considerados como la población de edad avanzada de los pacientes, tenemos que adoptar una estrategia y el tratamiento de acuerdo a las etapas, para co? Morbilidades. Un paciente puede estar en forma, y ​​él tiene que recibir las mejores opciones de tratamiento con combinaciones que incluyen nuevos agentes.

Pero tenemos pacientes que son débiles o no están en condiciones de recibir tratamiento intensivo, y tenemos que considerar y evaluar este estado de rendimiento inmediato en el momento del diagnóstico. Eso es realmente importante.

Dr. Morgan:

Así que tipo de que una de las cosas que es importante, así es como controlar a los pacientes. Entonces, ¿qué cree usted que la frecuencia ideal para la vigilancia es, Rafael, y ¿cómo crees que deberíamos controlar a los pacientes?

Dr. Rafael:

Ya sabes, es una gran pregunta, porque realmente no tenemos una gran cantidad de datos. Mientras que los pacientes están bajo tratamiento activo, que realmente controlamos ellos sobre una base mensual. Tal vez ser una institución académica, podríamos hacer un poco de pruebas adicionales, por lo que controlar todo lo que recogemos nuestra base de datos. Pero en su mayor parte, obviamente, a raíz de la proteína monoclonal, que hacemos la cadena ligera libre de forma rutinaria.

Creo que los pacientes les va bien entonces se convierte en un problema, porque entonces hay que hacerlo cada dos o tres meses? Hay muy pocos datos para apoyar o bien la práctica. Lo único que sé es que cada vez que pruebo el paciente hay una gran cantidad de ansiedad que va en cómo estoy recaí, ¿cuáles son los resultados? Ahora, el paciente puede obtener los resultados el mismo día, ese corto tiempo, pero a veces tienen que esperar durante una semana. Así que si lo hago cada tres meses, ya sabes, es eso suficiente? Probablemente es lo suficientemente bueno para la mayoría de mis propósitos. Tal vez puedo reducir algunas de esas visitas para mis pacientes.

¿Y si son CR y son 10 años fuera, como uno de esos pacientes en el grupo español? Quizás podrían ser examinados cada seis meses, cada año. En realidad no lo sabemos. Así que hay un montón de finura en el arte de la medicina que aún se practica cuando hacemos un seguimiento de nuestros pacientes.

Dr. Morgan:

Así que una de las preguntas realmente importantes para los pacientes son ¿Estamos llegando a una etapa en la que puede ser capaz de curarlos, y cuando sabremos si están curados? Así que si te pido que cada uno en un momento en que me diera su opinión, lo que las conclusiones de la reunión están en eso. Así, Jesús.

Dr. San Miguel:

Okay. Creo que no debemos ser tan optimista acerca de hablar de curación en un alto porcentaje de pacientes. Creo que en este momento nos estamos curando en una pequeña fracción de los pacientes, pero la buena noticia para los pacientes es que nos estamos moviendo muy rápido en el tratamiento del mieloma. Hasta el año 2000, sólo había melfalán (Alkeran). Desde el año 2000 hasta aquí, tenemos más de cinco medicamentos, y hay-que hemos hablando de otros agentes que se avecinan.

Entonces creo que la curación va a ser una realidad en un futuro próximo para los pacientes con mieloma. Y luego, la mejor noticia para ellos es que tienen los nuevos fármacos y cada año que son capaces de continuar bajo el tratamiento o el control de la enfermedad son más esperanzas para ellos.

Dr. Morgan:

Philippe?

Dr. Moreau:

Bueno, creo que el mieloma es probablemente la enfermedad para la que el progreso más importante es en la última década. Probablemente, la supervivencia global se ha duplicado para nuestros pacientes en la última década, pero no estamos dispuestos a hablar de la curación de un paciente cuando estamos viendo un paciente sintomático, por primera vez. No podemos decirle a este paciente, bueno, vamos a curarte. Eso es demasiado pronto para mi opinión, por desgracia.

Dr. Morgan:

Rafael?

Dr. Rafael:

Supongo que definiría si veo a un paciente que sería 10 años fuera de la cual no hacemos esto ahora, pero 10 años fuera, que ha recibido un tratamiento óptimo, sea que con la inducción moderna ahora sería un trasplante, de alguna forma de una estrategia de mantenimiento, y puedo ver que el paciente está MRD negativo tal vez 10, tal vez 15 años, me costaría mucho no quiere decir que el paciente se cura. Pero, como dijo Jesús, por desgracia, todavía estamos hablando de una pequeña minoría de pacientes. La prueba de principio está ahí, pero queremos que ese porcentaje sea mucho mayor.

Dr. Morgan:

Así que el que las noticias optimistas de que ahora estamos considerando realmente la cura para los pacientes con mieloma, donde en el pasado no se consideró realmente cura del todo, me gustaría dar las gracias a mis colegas para dar este tipo de discusiones eruditas y firmar. Muchas gracias.

Andrew Schorr:

Gracias a Gareth Morgan y todos nuestros otros expertos para sentarse con nosotros y su dedicación a los pacientes en todo el mundo, viviendo con mieloma múltiple. Recuerde que debe ser firmado a las alertas en nuestra página web, para que podamos saber cada vez que publiquemos algo nuevo. Soy Andrew Schorr. Gracias por acompañarnos. Recuerde, el conocimiento puede ser la mejor medicina de todas."
fin de la cita

[isa aurora]

Esta muy interesante
Gracias annie

Isa aurora